膝关节置换术后，闵教授就下班了。
后面的关节镜手术，交给朱雀光和林尤即可。
当然，闵教授的下班，只是人不在医院。
在医院待了虽然才半个月，陆成也知道闵教授一直都有下班后就找文献看的习惯，估计他现在又去研究那个监1床，到底要不要做手术，手术指征如何。
陆成作为下级医生，有这么一个好处就是，这个病例，只要闵教授研究出来了，他可以主动去问，可以减少他很多弯路。
问到了答案后，再结合到时候闵教授的说法，陆成以后就可以掌握住肺梗病人的手术指征。
这些在外人看来，几乎是绝对手术禁忌症的病例，也是可以进行处理的。
这些，都是累积。
厚积薄发，是医学的唯一出路。
陆成也不急，他肯定不会先去碰这个病例，积累还不足够。
仅仅只靠查文献，也无法去判定到底谁说的是真的，谁说的是不太真，没有足够的临床经验，就想要精准地掌握别人的说法，不太可能，反而会让自己深陷其中，出不来。
这很影响自己的学习进度。
朱雀光完成了两台肩袖缝合。
花费了三个多小时。
其中一个小时，是在转出和接入病人，以及打麻醉的时候，花费的。这是手术间隔中，不得不花费的时间。
两台肩袖缝合，陆成看得似懂非懂。
主要还是对肩关节了解不太透彻。
看手术并不只是看做手术的方式，而要从解剖，发病方式、入路等等各方面进行系统地了解才可以。
接下来的半月板，才是陆成熟络的，他相信继续观摩，对自己的成长才更加有利。
半月板手术，朱雀光也不会上台了，全都交给林尤来做。
病人就是陆成的，所以其他人都被林尤安排了。
包括时丁和陈回。
时丁和陈回也乐得清闲，反正他们跟这种手术都快跟吐了。
既然林尤有心要栽培陆成这个他们都看好的苗子，他们也没意见，若是陆成可以很快成长起来，他们这个工作组的工作，只会越来越轻松。
洗手，消毒，铺巾，再穿衣服，再铺外层的膝关节防水单，陆成一气呵成。
在消毒前，陆成就主动地把膝关节的膝眼找到并标记出来。
膝眼的标记对于林尤来讲，是额外的，是不需要的，但是对陆成来讲，确实学习的一种重要方式，只有积累了足够的经验和体会，他才不需要。
林尤看着陆成把防水膜贴好了，就等着他来开台，一边穿防水衣，一边似笑非笑地道：“你准备得还挺周全的。”
“止血带打了，你先开进去？”
陆成看了林尤一眼，似乎林尤并不是在和他开玩笑。
“好的。师父。”
陆成一边在接关节镜套和冲洗管，一边回道。
心情有些好。
林尤果然是个好师父，给了他太多动手的机会了。
昨天的肌腱缝合到今天的开手术，这都是研二甚至研三的师兄都没有的待遇。
既然林尤不是在开玩笑，那自己就开吧。
接好吸引器后，陆成直接对洗手护士喊道：“老师，给我一弯盘，加点护肾。”
陆成回忆膝关节镜开台前要做的准备，一边胸有成足地把心态放得平稳起来。
护肾，是关节外科对肾上腺素的别称。
膝关节镜在术前，就必须要把膝关节充盈起来，而如果用加了肾上腺素的生理盐水充盈的话，可以减少很多出血。
护士不知道上了多少台手术，直接把加了护肾的弯盘上来了，陆成用出水器出了大概三十毫升水，以10ml的注射器，在外推了髌骨后，就紧贴着髌骨穿刺了进去。
很顺利，陆成很容易地就感受到了平日里师父所说的那种进了关节的突破感。
加护肾，30ml推进去。
并且，最后5ml，推入到两个膝关节膝眼的皮下。
这是关节镜进去地位置，加了护肾，仍然可以减少出血，而且还可以更好地进刀。
无数的细节，堆积成一台完美的手术。
“老师，尖刀。”陆成又喊。
陆成把尖刀拿在手里，以外侧膝眼为入路，把尖刀的刀尖朝下，按着标记戳了进去。
进入大概有1cm左右，并不用到达关节腔，只需要到滑膜间隙，再用直钳穿破关节，可以更加减少关节损伤。
这回陆成还没喊，洗手就把直钳给了过来，并且一边喊：“切皮时间：15：32：26.手术开始了。”
陆成并没有紧张，然后用直钳穿破了关节间隙，并且把入路扩大，以供出水器和关节镜进入。
把镜子对白后，陆成终于是把关节镜插入到了关节间隙中，并且，其中还有很多需要的细节，比如，在置入关节镜时，需要屈曲膝关节，而在继续深入的时候，需要把膝关节由屈曲伸直……
终于来到了髌下间隙后，陆成就停了下来，然后笑着看着已经穿着防水服上了台到对面的林尤。
“师父，进去了。”
林尤点了点头，可能习惯性地问了一个问题：“你知道刚刚为什么要把尖刀朝下吗？”
“嗯，为了保护股骨的软骨被尖刀刮伤。”手术的每一个细节，陆成自然都明白原因，否则他才不敢出手。
“不错。”林尤回了两个字，开始转动关节镜然后观察内外侧间隙。
在看清楚前后交叉韧带完整后，他又突然问道：“小成？你觉得，我会不会做肩袖缝合的手术？”
陆成听到这个奇怪的问题，立刻就是一愣。
然后一股冷气，立刻从尾椎骨往上升。
林尤会不会，陆成不知道，因为他从来就没有看到林尤做过。
那林尤为什么不做？
级别不够。
肩袖缝合术，是III级手术，只有副高以上的职称。
虽然高年资的主治，是有资格的，但这并不是他这个刚入半月的主治，可以称作资深的。
“师父，我懂了。”陆成赶紧认错。
“要培养一个医生，至少需要十年。”
“要毁掉一个医生，只要几个小时，甚至几分钟。”
“所以你不仅要学习好专业地技术，对于手术的分类和分级，也要特别小心。”
“哪些手术可以越级，哪些手术不可以，都要记得特别清楚。”
“否则，你会自己把自己玩废掉！”
林尤说到这，又是把声音提了几分，说：“你是住院医生，只是切个皮，穿刺这些，是完全足够的，也是有资格的。”
“嗯！”陆成点了点头。
他知道这句话，林尤是对谁说的。
不是对他，不是对护士，也不是对麻醉。
而是对病人。
因为半月板手术的病人，是硬膜外麻醉，是清醒的，手术室里的每一句话，他都听得明明白白。
学医，之所以需要仔细，就是因为，医学上的坑，并不仅仅只来源于病……
林尤做师父要教的，陆成做徒弟要学的，也并不是如此简单。
“周六跟我看门诊。早点起来。”
“好！”陆成现在都不敢太大声说话。
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第二十九章 初到门诊
每个医院的门诊，都有这么一个规律。
周一到周五，是教授的战场，周末的门诊，大多以主治为主。
要说湘大的主治，放在下面做个教授是绰绰有余的，但是在本院，住院总及以下职称的医生都是没有资格坐门诊的，级别最低的主治不上，谁去上？
林尤的门诊就是周六全天，活脱脱的苦哈哈。
前两周陆成才刚到，林尤让陆成在病房里多待点时间，所以喊他去。
陆成当即嗯了一声，答应下来。
一个病人的始终，自然是从门诊或急诊开始的，急诊陆成暂时没机会去，跟着老师坐坐门诊，想来对疾病地把握，能够有更高的感悟。
下了手术，把自己病人的术后医嘱细细再核查数遍，完成了手术记录和术后首次病程记录后，陆成就赶到了家里，然后拿起坎贝尔骨科学就啃了起来。
主看关节一篇章。
看门诊不比住院病人，必须要在极为短暂的时间里，把握住重要信息并给出诊断或是根据相应的检查体征给出检查方案，以便确诊。
这个时候，想要深入地看文献，当然时间不够了。
坎贝尔骨科学这本教材，无疑就是很好的学习方案了。
膝关节常见病、肩关节常见病、网球肘、踝关节扭伤……
一个个熟悉而又陌生的字眼，不断地钻入到陆成的脑海。
也不知道看了多久，陆成竟然就这么坐着沉沉睡去。
不得不说，即便是有病历采集系统的辅助记忆，这专业书也太催眠了，光是关节一卷，就看得陆成欲仙欲死，而且还有很多东西，根本无法理解。
好在现在是八月。
不冷。
陆成醒时，已然是深夜，赶紧去洗漱了一番，躺在床上，设置好七点半的闹钟，睡了。
躺下十分钟内必须睡着，是每个手术医生的必修课。
陆成花了二十分钟。
但是他知道科里面有个最厉害的上级，五秒钟，绝对呼噜声响起，也不知道是经过了多少次的磨炼……
翌日。
陆成早早地提了两屉小笼包，两瓶矿泉水来到了骨科门诊室。
导诊台前的护士正在管理着几乎把走廊挤满的病人，黑压压一片。
陆成手里拿着一个白大褂，却是很容易地在拥挤的人群中‘杀’出一条路来。
来到导诊台前，陆成问道：“老师你好，林尤老师的诊室是在哪里？”
到诊的妹子戴着口罩，看不出具体来历，但是一双眼睛很大，而且眉毛画得很细长，她盯着陆成看着，戒备得很：“你找林医生干什么？没号了。”
她自以为陆成是穿着白大褂来加号的，手里贿赂的东西都拿好了。
陆成知道导诊的妹子误会了：“我是林尤老师的学生，他今天喊我来看门诊，我找不到诊室。”
她眼中更加戒备：“你是林尤的研究生？”
“等一下，我问一下。”说话间她似乎是发了个信息过去。
不到五秒钟，就回复了。
林尤的特点之一，微信十秒内必回。
接着导诊妹子直接发了个语音过去：“尤哥，你都带学生了，还不赶紧请吃饭？说吧，什么时候？”
听着导诊妹子这语气，陆成心里直接冒出几个词：师母？
预备师母？
还是几师母？
不是听说师母在行政的么？
“你进去吧，在304诊室。现在要先叫几个人进去？”导诊妹子立刻客气了很多，对陆成问。
研究生，与导师一起看门诊，是湘大的传统也是常态，否则一个人，要想事事躬亲，非得累死不可。
“不用不用。”陆成也知道导诊妹子的意思，但他可不敢这就喊病人进来。
昨天林尤才告诫他，他还敢越权，几个胆子？
非得被林尤骂死不可。
走进诊室，陆成至少能够确定一件事，以林尤在手术室护士和门诊护士口里的语气来推断，林尤绝对不是一个特别严肃的人。
师父大多数时候都在自己面前收敛了他本该所有的本性才对……
不一会儿，林尤也来了。
陆成就赶紧道：“师父，今天早上起来顺手就买了两屉小笼包，正好你从那边过来不方便买早餐。”
陆成把一个袋子推了过去，然后拿起自己的小笼包就啃了。
林尤也不客气，他是看到了陆成发的信息，觉得略有些欣慰。
这些小意思，并没有必要去拒绝，本来也分不了那么清。
陆成来能够想到带一瓶水和一份早餐，证明就是用了心的。
并不是用钱来衡量。
吃完，收拾垃圾后，到了七点五十五。
林尤就道：“去导诊台喊护士老师把病人叫进来吧，然后你负责开检查，我负责开医嘱和写病历。可以节约一些时间。”
“好！”陆成主动把垃圾带了出去。
一分钟后，第一个病人，跟着陆成一起到了诊室。
林尤就开始快速地采集病史并书写病历了。
“您是哪里不舒服？”
“我右膝疼。”
“疼了多久了？什么时候开始的，是一直着痛吗？有没有变得严重？”
“十年了，五年前还要轻一些，四五年前的时候，突然就痛得厉害了，走路都走不赢。”
“特别是上楼的时候，痛得厉害。”
林尤立刻适时打断了病人的话：“嗯，我知道了，那你有受过伤吗？有在哪里看过吗？有没有照过片子，片子带了没有？吃过药吗？”
“……”
两分钟后。
林尤病历书写完毕，对陆成吩咐：“给他开一个X线双喜关节站立位正侧位。病史听清楚了吗？”
“嗯！师父，快好了。”陆成把X线的检查单的最上页撕下来，然后开始问补充信息：“奶奶，您叫什么？多大年纪了？”
林尤知道名字，因为病历本上和医嘱系统里有，而他手开的检查单都没有。
所以，需要采集这些信息，供给影像科的医生做一个简单的病史采集。方便他们阅片。
陆成快速写完名字和年龄后，就把检查单给了病人的家属，并且细心解释道：“你们要做一个片子，片子在门诊楼的1楼做，做完后两个小时就可以拿结果，你们到时候再拿着结果来诊室就行了。”
“记得一定要把病历本和片子带上。”
“好的。”家属虽然有些懊恼还要做检查，但是他们确实自己没有把家里的片子带过来，而且家又在外地，如果回家还可能不止照片子的钱，才赶紧问：“做这个检查贵不贵？”
“应该128。你们下次就诊的时候，一定记得把片子和病历本这些都带上，避免重复检查才好。”陆成现在的记忆力极为精准。
病人出去后，林尤并没有着急叫下一个病人，而是问：“你知道为什么要照站立位正侧位？”
“膝关节炎的诊断必须在膝关节站立位时评估膝关节间隙，才能够准确地评估到分期。躺着照的片子是不行的。患者没有外伤病史，这个年纪考虑膝关节炎的可能性大一些。”
“而且根据阅片结果，可以更加明确是骨关节炎、类风湿性关节炎或是其他的。”陆成颇为有些胸有成竹地回道。
林尤不再说话了。
这个回答，很让他满意。
精准，把控得度很到位，而且提取信息的速度，远远不是一般的研究生能够比拟的，这个学生，怎么看怎么顺眼。怎么问怎么舒心，怎么答，怎么到位。
“下一位请进来。”林尤心情大好下，客气地对门外喊。
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第三十章 门诊百态 上
进来的是个年轻小伙子，年纪在二十七八岁，戴着一个眼镜。
走路很利索。
手里提着一个小的文件袋。
只有一个人，也没有看到什么家属陪着，也没有陪着老人。
光是看步态，并没有什么问题。
看到来人，林尤的眉头就是微微一皱。
嘴上仍然客气地问：“您好，你是哪里不舒服？”
年轻男子回说：“医生您好，是这样的，看病的不是我，是我母亲，我来这里买两种药，你看看你这里有没有。”
说着他从文件袋了里面取出了一张类似于医嘱的单子。
上面赫然写着：
玻璃酸钠，关节腔内注射，两周一次。
氢化可的松20mg，每天早晨，10mg每天傍晚。
看到这两种药物，陆成的心就微微一悬。
陆成还没说话，林尤果然就问了：“你要这两种药物干嘛？是你母亲在用吗？用了多久了？”
年轻男子神色当即也是紧紧一皱，颇为紧张地看着林尤：“医生，你想问什么？我今天不是看病来的，我只是来开药的。”
“我在网上查过，这两种药都是可以治疗关节炎的。而且我妈妈用了后，确实是腿脚利索了很多。”
“我还在知网查过文献。”
好嘛。
现在的人已经不百度看病，直接知网看病了。
陆成内心狠狠一扯。
不过他并没有这样地应对经验，只是看着林尤。
“嗯，你说的没错。玻璃酸钠在骨性关节炎的早期，的确是可以预防关节炎的进展的。”
“氢化可的松，在早期的临床上，也是使用过一段时间，不仅在知网上可以查到，在pubmed上面都可以查得到。”
“我问你，那你知不知道这种药物的副作用？”林尤似乎很有经验一般回道。
年轻男子再次皱了皱眉：“我知道，好像是什么糖皮质激素，可以抗炎、抗过敏。”
“你问这么多干什么？我母亲现在腿脚利索多了，你给我开几盒就是了，你们当医生的，平常不就是闲人话多么？”他一副怪罪的语气，并且还看了看手表上的时间。
林尤在诊疗卡上扫了一眼，然后把它推了回去。
摇头道：“抱歉，我不能给你开这两种药。”
“为什么？”年轻男子声音突然剧增几分，似乎随时处于发火的边缘。
林尤也不怯场：“首先，我没看到病人，没有体查、没有辅助检查结果，随便开药是可以以犯法论处的。这是其一。”
“其二，你的这张处方上面的药物，都是处方药物，以我的用药经验，已经多年用不上这两种药物。我有权力拒绝开着两种药物。”
“其三，作为医生，虽然你不是病人本人，但我还是有义务告诉你，如果可以不用这两种药物，尽量不要再用。”
年轻人立刻就火了：“这种药物也不用，那种药物也不开。”
“那我带我母亲来看病的时候，你们倒是用药物把她治好啊？”
“一来就说要手术。你有考虑过我母亲她根本就没有想要手术吗？”
“你到底开不开？”
“作为医生，你没有资格拒绝为我开药，否则我是可以去举报你的。”
说到这里，火气都起来了。
林尤仍然无惧，说：“你把你的手机先收起来。诊室里面，是不允许录音的。”
接着林尤也把自己的手机拿了出来，摆在桌子上：“如果你要录音，那我们就一起录。免得你到时候编辑剪切什么的。”
“我再次告诉你，这两种药物，我不会给你开，因为以我的用药经验，它们已经不太适用关节炎的症状。”
“第二，我没看到病人，我也不开药。”
“有这两个前提在，我无所谓你去哪里举报我。”
说完，林尤自己也是关闭了录音。
不慌不忙地说：“接下来你还有什么事情吗？”
那年轻男子看着林尤这么做，不禁微微有些愣住了，他再次咬牙问了一句：“你确定你不给我开药？”
“是的。不是我不开，而是我不能开。”林尤确定地说。
年轻男子把单子抓着就走了，还恨恨地看了林尤几眼。
待到他离开后，林尤才微微叹了一口气，似乎有些心累，但马上又平复了心态，看着陆成：“门诊不简单吧？”
“嗯。”陆成点了点头。
“知道我为什么不给他开药么？”林尤再问。
陆成回道：“第一，病人不在，无法写查体，没有辅助检查结果。没有开具处方的依据。”
“第二，氢化可得松是激素类药物，对人的副作用太大了。除非特殊情况，并且有严格地使用指征，否则不能开具。”
陆成回完后，主动开口问道：“师父，平时，在门诊这样的人多吗？”
现在的人，基本上的知识水平是上去了，但是随着信息化时代越来越普及，百度病人和知网病人都出现了，那要再过几年，估计SCI病人都会出现了吧。
如果那些东西可以治病，世界上只需要药房的存在，就天下安然无事了，需要什么诊所，需要什么医院？
“还行，不多，一个月能够遇到一两个。”
“遇到这种事情，不要慌，你就按照原则来。没有看到病人，没有足够的病历资料支撑，任何一种药物都不要开。”
“否则，你明天就可能会出现在报纸上。”
“就刚刚那个人，做足了这么充足的准备，叫着这么情真意切，可并不一定是为自己家人开具的。”
“一般作为家人，我们把话都说到了这种地步，仍然无动于衷的，要么就是对医生有特殊的憎恨，要么就是在找新闻。所以我才会主动地把自己的话录音。”
……
第三个病人是个年轻的女孩，看年纪才十六七岁，一脸花季，进来还带着笑容。
她的同伴也是同龄的女孩，应该是同学之类地。
“你哪里不舒服？”林尤格式化一样地问。
“我的膝盖最近很疼。就这几天，痛得更加厉害了。”女孩的眉头微微起了褶皱。
“你有受过伤吗？最近做了什么？你是干什么的？”林尤继续追问。
陆成心里也是有了指向性，可能是半月板损伤，应该有外伤病史。
“就是前段时间练功的时候，突然一下疼起来的，现在更加痛了。我是跳舞的，最近在集训。还有两个月还要去艺校。”女孩说完，突然很紧张地问：“医生，我这个严不严重啊？”
“我明年就要参加高考了，会不会影响我考试？”
林尤没有回话，仅仅两句话，他又不是神医，怎么可能确定女孩是什么诊断，只有一个指向性的诊断。
“小成，你去做个体查，主要检查半月板和前叉。”林尤写着病历，喊。
陆成站起来，也是停了写检查的笔。
“躺在床上，脚朝门。”陆成一边吩咐，一边再把帘子拉上，紧接着对着她同伴喊：“你也一起进来，就站在她的头侧。”
林尤听到这些，忽然没由地多看了陆成一眼。
能够如此短的时间里，有如此强的警戒，这陆成，也不简单地就只是个书呆子，看来对于很多细节处，都有计较的。
一番检查后。
陆成回报说：“内侧麦氏征（+），内侧膝关节压痛。侧方应力试验（-），前后抽屉试验（-）。可能需要做一个核磁和右膝关节正侧位。”
体格检查只是一个指示，确诊还需要辅助检查，也就是X线和核磁。
X线主要是看骨头和关节间隙，排除有骨折或是撕脱性骨折、骨赘等。
核磁确定是否有软组织损伤，损伤的具体位置和分度。
“好，你开一个吧。”林尤吩咐。
可林尤和陆成的话才完，女孩就立刻哭了起来……
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